Skandalregionen Gävleborg

Skandalerna duggar tätt i såväl Gävleborg som i Söderhamn, där jag bor. Ortstidningen, Söderhamns-Kuriren, förses ideligen med material om nya skandaler bland politiker och tjänstemän i regionen och i kommunen.

Under relativt kort tid har 118 politiker, chefer av olika slag och en del läkare av Region Gävleborg bjudits på en studieresa till San Francisco. Man har under besök vid Kaiser Permanente fått studera hur man där bedriver sjukvård, något som tydligen Kaiser Permanente lärt sig vid Jönköpings sjukhus i Sverige.

Måndag till torsdag, under fyra dagar, har nu Söderhamns-Kuriren på hela uppslag presenterat och kunnat stegra skandalen. Till att börja med försökte ansvariga tydligen komma undan med att erforderliga miljonbelopp tagits från statliga utvecklingsbidrag. Vid närmare syn visade det sig tydligen att stort belopp även tagits från medel avsedda att förbättra vården av sjuka äldre.

Hälso- och sjukvårdsdirektören Kjell Norman har t.ex. följt med på sex resor, divisionschefen Roger O Nilsson har gjort samma studieresa fyra gånger och John Mälstam från hälso- och sjukvårdsstaben har rest tre gånger. Naturligtvis frågar man sig: Har hälso- och sjukvårdsdirektören Kjell Norman nu förstått och kan utnyttja några av lärdomarna som lär bygga på vanligt sunt förnuft?

Vd i Doktorama, som bl.a. driver den vårdcentral Birgit och jag anlitar, har bland andra icke offentliganställda bjudits med på en San Franciscoresa. Han verkar av tidningsartiklarna vara en av de få som har någon väsentlig iakttagelse att rapportera efter resan.

Han säger: ”Det vi fick se hos Kaiser var väldigt imponerande. De har kommit väldigt långt med att integrera IT-lösningar i det löpande patientarbetet. Jag har inte sett något liknande någon annanstans.”

Läkaren Erik Sundholm från Aleris i Bollnäs har också bjudits på resan. Särskilt intressant tycker han att Kaisers sätt att integrera primärvård, sjukhus och journalhantering i ett och samma system är. ”De kan följa en patient genom hela vårdkedjan och det var en total transparens.”

Det är som jag ser det ett administrativt, systemmässigt totalt misslyckande vid datorsystemplanering, som de här herrarna först nu har upptäckt. Hur illa planerade sjukvårdens datorsystem är påtalade jag med min husläkare i början av 80-talet, då jag upptäckte hur krångligt det var att få över journaluppgifter från en sjukvårdsenhet till en annan. Samma iakttagelse gjorde jag nyligen, då jag bytte vårdcentral. Min kommentar får rum i ett enda ord: YNKLIGT!

Då jag tidigare tvingats byta vårdcentral har jag själv överlämnat ett skriftligt sammandrag över mina som jag bedömt relevanta sjukdomar och behandlingar till mottagande läkare och varje gång berömts för detta. Min journal är ju annars en rätt omfattande bunt både gamla och nya papper.

De här resande cheferna och småcheferna verkar vad jag kan se helt inkompetenta. De verkar inte ha haft minsta förstånd att utnyttja den informationsteknik som vi haft tillgång till i decennier. Själv började jag använda datorsystem för planering och registrering av Försvarets fasta radiolänknät på 1950-talet. Dagens IT, informationsteknologi, benämndes då automatisk databehandling, ADB, och datorn fanns väl skyddad i ett bergrum i Arboga. Några persondatorer fanns inte.

Arbogadatorn kunde vi bara använda nattetid, eftersom det vi behandlade var kvalificerat hemliga uppgifter och jag eller en kollega kunde arbeta ostört med betrodd datoroperatör. Utvecklingen gick snabbt och sedermera kom persondatorer som vida överträffade Arbogadatorn beträffande prestanda.

Försvarets teleförbindelser var på 50-talet till mycket stor del uppkopplade (dubblerade) i två skilda telenät. Försvarets trådnät och Försvarets fasta radiolänknät. De två näten byggdes ut och redovisades av två skilda enheter vid dåvarande Flygförvaltningen. Trådnätet redovisades i ett tungrott manuellt system, medan radiolänknätet från förbindelsebeställning till uppkopplad förbindelse redovisades i ett ADB-system.

Det var inte särskilt svårt inse att jag behövde lära mig mer om ADB för att fullt ut och på rätt sätt utnyttja ADB:s fördelar. Jag såg därför till att genomgå sådan utbildning. Jag genomförde en månads intensivutbildning i ADB-systemplanering vid IBM och dessutom av bara farten motsvarande kurs i ADB-programmering i den tidens programspråk, Auto-coder. Min kompetens avseende datorsystemanvändningens möjligheter ökade avsevärt.

Försvarets telenät med alla sina intressenter i krig såväl som fred detaljredovisades (och redovisas hoppas jag) för alla berörda i upplagor för befintligt telenät och planerade nät. Det var naturligtvis ingalunda bara min förtjänst, vi var fler i arbete med detta, men jag kom att se möjligheter för systemutveckling.

På 60-talet såg vi till att båda telenäten från planering till färdig förbindelse registrerades i ett och samma ADB-system. Ett system som sedan väl passade en sammanslagningen av de båda förvaltningsenheterna långt senare och som hela tiden kunde följa IT-teknikens utveckling och fullt ut utnyttja möjligheterna.

De som nu ansvarar för sjukvårdens registreringssystem för patienter och deras behandling kan inte skylla på sekretessproblem. Finns det sådana skall de undanröjas, även om de kräver lagändring. Inget datorsystem, ingen informationsteknologi, kan göras 100-procentigt säker mot spioneri, vill jag påstå. Man kan bara sträva mot så hög säkerhet man kan finna med rimliga medel och sådana finns om ansvariga bekvämar sig till att leta.

Sjukvårdande enheter i Sverige skall naturligtvis hålla sig med datorsystem som kan samköras. Omfattande sjukjournaler skall naturligtvis kunna överföras mellan vårdinrättningar via telenätet eller som t.ex. USB-minne och inte som en tumstjock bunt papper. Så är det tydligen idag när journalen gäller exempelvis multisjuka gamlingar.

Ju längre man dröjer med erforderliga direktiv, ju svårare och dyrare blir det!

Nu saknar jag bara en sak i Kurirens undersökande verksamhet: Har de här fleragångerresenärerna tagit ut semesterdagar i anslutning till sina resor till USA:s västkust? Det finns så mycket att både se och uppleva hela vägen från Anchorage via San Fransisco, Los Angeles och till San Diego. Men resan över Atlanten och den Nordamerikanska kontingenten är dyrbar. Att hyra semesterbil där och ge sig ut på vägarna är däremot överkomligt och att boka om flygbiljetten är enkelt. Nej, naturligtvis skulle man inte hitta något straffbart, men kanske intressant.

Skratta eller gråta, det är frågan då Kuriren frågar hälso- och sjukvårdsdirektören, Kjell Norman, som gjort samma studieresa sex gånger, om resorna kunnat göras billigare? ”Det kanske skulle ha gått. Men jag har svårt att se det.” Sina kostnadsfria resemöjligheter verkar han i alla fall se.

I torsdags i förra veckan kom så en avslutande artikel i Kuriren, där sjukvårdsdirektören och biträdande regiondirektören, Kjell Norman intervjuas. Nu med sensationella uttalanden. Nu sågar han sin egen organisation vid fotknölarna. Ett gammalt uttryck säger: Sent skall syndaren vakna!

”Vi har specialiserat vården och skivat upp den så otroligt mycket. Vi har tappat bort helheten och det är den vi måste hitta tillbaka till. Divisionaliseringen av vården i Gävleborg har därmed satt patienten i kläm”, anser han. ”För patienterna blir det jobbigt, eftersom de skjutsas fram och tillbaka, fram och tillbaka”.

Jag upplevde detta skjutsande strax efter vår flytt till Söderhamn. Två korta behandlingar, som man förlade till Uppsala innebar för den multisjuka åldringen jag: Väckning kl 05.30 för frukost, tandborstning och allt det andra som hör till. Vid 07.00-tiden ut till sjuktransporten för att ett tag åka runt i landskapet och hämta upp andra sjuklingar. Ankomst till Uppsala vid niotiden.

Läkarbehandling under 15 – 20 minuter vid 11-tiden. Väntan på sjuktransport till så där kl 16. Sedan rundtur i Gästrikland och Hälsingland för avlämning av sjuklingar och hemkomst ca 17.30. Det är synd om människorna.

Patienten i centrum och patientcentrerad vård låter så bra, men det är inget som plötsligt uppträder om man låter chefer och småchefer se hur man på annat håll gör jobbet i en för ändamålet bättre anpassad organisation. Varför inte bygga upp en mindre transportorganisation och låta specialistläkare någon dag per vecka (vid behov) verka vid sjukhus i Hälsingland?

I stället för patientanpassad organisation med patienten i centrum har vi nu i Gävleborg en divisionsanpassad organisation, som skarpt kritiserades redan då den infördes. Divisionschefer med fantasilöner tävlar tydligen i att plocka djupt okunniga politiker på skattemedel de egentligen förväntas fördela på ett intelligent och kompetent sätt.

Regionpolitikern Alf Norberg (V) tycker inte om tidningens granskning av regionens USA-resor. Kanske väntar han ännu på sin resa och ser en risk att den inte blir av? På sociala medier tycker han att det är ohederligt att ställa regionens USA-resor mot besparingar inom verksamheterna. Enligt Norberg är det inte från samma kassaskrin pengarna tas.

Då tidningen söker få honom att närmare utveckla de här tankarna vill han emellertid inte ställa upp och det förstår jag som delägare till skrinet.

Alltihop är vad jag förstår regionchefens andra stora försök att få förvaltningar och servicefunktioner i regionen att fungera bättre. Det förra försöket gällde tillämpning av Lean. Det beskrev jag i ett inlägg här för tre år sedan. Jag lägger in det här igen, läs det och tänk!

FREDAG 17 MAJ 2013

Vård? Nej Lean!

Landstinget i Gävleborg är ett jättelikt ”företag” med 6 700 anställda och ett stort antal s.k. stafettläkare, som dels är väldigt dyra i drift och dels till stor del ägnar sig åt att läsa in patientjournaler. När patienten väl kommer fram till läkaren och skall redogöra för sina problem, börjar denne snart titta på klockan. Det gäller nämligen att ”producera” behandlade patienter i snabb takt.

Den huvudsakliga uppgiften för landstinget är att snabbt och säkert kunna hjälpa oss då vi blir sjuka eller skadade. Därtill krävs mycket kvalificerad personal, med stor kunnighet och skicklighet på många områden.

Men den personalen leds, som det nu är, till stor del av en samling okunniga kommunpolitiker och detta med hjälp av tjänstemän. Dessa tjänstemän är chef, chefer som under sig har chefer, underchefer, biträdande chefer och vanliga tjänstemän och riktiga arbetare. Alla chefer vet så gott som ingenting om sjukvård, men mycket om byråkrati och, tror de, hur man bäst tillverkar, producerar, till lägsta möjliga kostnad och med högsta möjliga effektivitet.

Såsom multisjuk gamling har jag en del erfarenhet av denna "effektivitet". Ett exempel skall jag ge. För snart 1 ½ år sedan var jag väldigt svag på alla sätt. Jag kände mig urdålig helt enkelt och uppsökte min läkare. Han konstaterade att jag var utsatt för allvarlig hjärtsvikt med så mycket vätska i lungorna att hjärtat inte alls orkade med sitt uppdrag att pumpa. ”Åk genast till sjukhuset, helst direkt!”

Vi bestämde oss för att ändå ta vägen förbi hemmet för att hämta det nödvändigaste tandborste och tandkräm, rakapparat, pyjamas och morgonrock och personalen vid vårdcentralen beställde sjuktransport från vår bostad. Birgit, min hustru, fick följa med som ledsagare.

Klockan 17 anmälde jag mig vid akuten i Bollnäs, för att sedan inta en plats i det pyttelilla väntrummet där. Det fanns sedan tidigare två väntande, varav den ene en ledsagare. Efter några timmar blev de inkallade, men vår väntan fortsatte. Jag frågade ett par gånger om jag möjligen var bortglömd, men så var inte fallet. Efter precis 8 timmars väntan fick jag komma in till en sköterska, som bl.a. tog ett EKG.

Enda möjligheten för Birgit att sedan ta sig hem var taxi som kostade en dryg tusenlapp. Jag undrade hur hon skulle ha kommit hem om hon inte kunnat betala? Traska i snön med sin rollator från det lite avlägset belägna sjukhuset i Bollnäs klockan två på natten och då 81 år gammal i hopp om att bilister skulle stanna för att erbjuda skjuts?

Jag tilldelades småningom en säng i en smal korridor på Intensivvårdsavdelningen. I korridoren fanns redan två patienter. Korridoren var och är obetydligt bredare än två sängar i bredd och då och då kom man skjutande med en annan säng och skulle passera. Jag somnade dödstrött sedan jag fått en kran för intravenös medicinering monterad och en spruta vätskedrivande medel.

Småningom väckte en sköterska mig för att ”kolla läget”. Jag, liksom sängen var genomblöta, sköterskan tog min pyjamas och sa: ”Du får tillbaka den i morgon tvättad och torr” och så fick jag en ny blöja och ”pyjamas” för att kunna sova vidare. Det råder ingen tvekan om att den vätskedrivande vätskan intravenöst var effektiv.

Redan här är det på sin plats att på allt sätt berömma avdelningens sköterskor och undersköterskor. Att ”kontrollen av läget” kom i senaste laget kan inte de lastas för. De sprang omkring från patient till patient som ivriga spårhundar, men hade inte en chans att arbeta effektivt. Tvärt om tvingades de arbeta ineffektivt, eftersom de på grund av underbemanning inte kunde arbeta effektivt. Tvätten av min nytvättade pyjamas kan vara ett exempel på påtvingad ineffektivitet.

På förmiddagen kom en man tillsammans med en kvinna till mig. Mannen hade några obegripliga läten för sig och kvinnan blev så glad över den t shirt jag hade på mig. Jag hade en gång fått den av Medborgarskolan då jag satt i dess avdelningsstyrelse. Det stod ”tala” på den i en uppsjö av olika språk, däribland ryska som var hennes modersmål. Att mannen var från Danmark fick jag senare veta.

Då de passerat frågade jag en sköterska om han möjligen var en av intensivvårdavdelningens sköterskor? ”Nej, det där är överläkaren”, sa hon. ”Jag förstod inte ett ord av vad han sa”, sa jag. ”Nej, det gör ingen, varken personal eller patienter”, sa hon.

Korridoren där jag låg var tydligen också en av sjukhusets trafikleder. Det kom ideligen unga flickor in i ena änden för att passera ut genom den andra. Under tiden samtalade de högt och skrattade inte sällan minst lika högt. Det kändes ganska besvärligt när jag helst ville sova för att få tiden att gå.

Vid ett tillfälle sa jag till en undersköterska att jag egentligen borde ringa lokalpressen för att försöka få besök av en journalist, som kunde beskriva situationen för både patienter och personal på "Intensiven". Hon kom strax tillbaka med telefonnumren till två tidningar och sa: "Ring, vi alla vill det!" I stället skrev jag efter hemkomsten en insändare som också publicerades.

Småningom lyckades jag tolka ett svar från läkaren, då jag undrade om jag inte snart kunde få en plats på sal. Han hade ordnat så att jag skulle få komma in på en sal till kvällen. Detta sa jag till en sköterska. Hon svarade: ”Tyvärr, han vet ingenting”. Efter en vecka på denna ”intensivvårdsavdelning” fick jag faktiskt tillbringa en ljuvlig natt på en vårdsal innan jag skrevs ut med ett par nya mediciner.

Ett par dagar senare ringde en ”sviktsköterska” från Bollnäs mig och meddelade att en av de mediciner jag ordinerats (fyra tabletter om dagen) skulle jag absolut inte ta. ”Sluta med dem omedelbart”. Jag ringer igen i morgon, sedan jag talat med en läkare”, sa hon och ringde mycket riktigt dagen därpå för att bekräfta vad hon sagt.

Jag har nu lämnat ett exempel på hur jag upplevt sjukvården sedan vår flytt till Gävleborgs län. Du skulle kunna få flera efter mina nu nio år här, men det här blir långrandigt tillräckligt.

En sak till emellertid, jag och min hustru är mer än nöjda med vår vårdcentral och vår husläkare. Detta trots att landstinget även här har en del att säga till om. Vårdcentralen drivs av Aleris och inte av landstinget.

Jag förstår så väl hur det har kunnat bli så här illa. Det framgår väl av min inledning här, och mycket av det beror på att om sjukvård okunniga tjänstemän och politiker infört Toyota Way och Lean Production, som närmast är en teori om hur man effektivt och till lägsta möjliga kostnad tillverkar maskiner, främst bilar. Hur man förbättrar tillverkningsprocesserna och eliminerar slöseri d.v.s. sådant som inte tillför värde.

Det första man tänker, när man hör detta, är väl att sjukhus inte tillverkar någonting. De reparerar och motsvarar närmast (bil-)verkstäder. Sådana finns det gott om. Ingen vill ha sin verkstad på stort avstånd. (Men i Gävleborg verkar man sträva efter att förlägga sjukhusen på största möjliga avstånd från innevånarna.)

Begreppet Lean myntades redan 1990 som en filosofi att med kunden i fokus förbättra effektivitet och kvalitet vid produktion av bilar. Toyota tog till sig det hela och alla, utom möjligen de yngsta känner väl till att Toyota en tid var bilen på modet. Jag skaffade en Toyota i början av 90-talet och körde den till 2004. Vid sista besiktningen innan jag sålde den hörde jag besiktningsmannen säga till en av sina kollegor: ”Hur bär de sig åt på Toyota för att bygga sina bilar så att de håller så här?

Men en hel del av Lean är bara sunt förnuft. Till exempel att verktyg skall ha sina givna platser då de inte används. Att den platsen skall vara väl skyltad, så att man direkt finner dem då de behövs är väl något som varje husmor, varje hantverkare och helt enkelt var och en egentligen ställer upp på? Det gäller bara att leva upp till det.

Men att Lean är den saliggörande filosofi som en del tror är ingalunda vetenskapligt bekräftat. Trots det har Lean börjat tillämpas i helt andra processer än de i tillverkningsindustri. Det har också redovisats en del negativa följder. En del information tyder på att stressfallen i arbetet kan ha ökat. Den på sina håll framträdande tron att Lean utan vidare passar i helt andra processer t.ex. i offentlig tjänst är egentligen obegriplig, men kan bero på att man där inte så sällan har en ganska dimmig uppfattning om vad man egentligen sysslar med.

När argumenten för Lean i offentlig sektor tryter, så har man sagt se på Toyotas framgångar, som om det vore direkt jämförbart, vilket det naturligtvis inte är. Toyota tillverkar maskiner. Bilar, båtmotorer och en del annat, men definitivt inte människor. Det sker på väldigt många håll och i dessa i rätt liten skala. Tillverkningsprocesserna är dessutom helt olika.

Toyota har på senare tid snarast visat att Lean kanske inte alls är något särskilt bra på sikt ens vid tillverkningsprocesser. År 2009 och strax därefter tvingades Toyota återkalla 8,5 miljoner bilar på grund av diverse fel i tillverkningen. Om något motsvarande skulle bli följden i vårt sjukvårdande system hjälper det kanske inte att återkalla och göra om?